化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七轻功」

近年来，临床精神科对十二就是指肠裂盖溃疡（HH）及肠胃十二就是指肠反流性疾病（GERD）的认识越来越充分，越来越的病患者放弃相应将的开刀疗程。然而，由于开刀疗程水平参负不齐，国际上的开展肠胃透下开刀同时背著来了许多心肌梗死。

近期，广东省医师协会溃疡与腹壁外科医生医师分会十二就是指肠裂盖溃疡和肠胃十二就是指肠反流性疾病各个领域学组披露了《十二就是指肠裂盖溃疡及肠胃十二就是指肠反流性疾病肠胃透下规范解构七内功开刀可用就是指南（2021版）》，该就是指南经过了大量临床实践，分析数百个开刀视频，将可用擅于解构繁为简，使整个开刀在肠胃透 凝视下能毕竟直观到位，最后概括出来肠胃透下规范解构开刀可用「七内功」。本文，我们多多看看肠胃透下开刀「七内功」具体可用擅于要点。

一、「七内功」可用应当

「七内功」仅有对 HH 和 GERD 练成可用的练成式、方法开行分析研究者、系统概括并提出一定的可用应当。同时，在开刀反复中所，应将讲求时间顺序和练成后十二就是指肠肠胃结分作部（EGJ）的空间内骨架。

二、「七内功」可用步骤和要点

「七内功」所凸显的不仅有是开刀反复和时间、空间内顺序，来得重要的还是对可用姿势转化，如何通过明白开刀整体原理，超越应将有的练成后缺点。

第一步：与布盖（新设计最佳肠胃透视野及有效分之一莫手可用某种程度）

病者使用 Trendelenburg 位，竖高脚低，斜度 20 度分之一莫，保证病者安全，脚踝微屈并适用背踏板同时还要缚以分之一束背著，以避免病者在开刀反复中所出现下降的有可能。

病者

布盖遵循肠胃透可用的整体应当，即透与显示屏深褐色轴枢维持一致的应当，收纳刀精神科一般站镌刻病患者两腿之间开行可用，而持透者镌刻病患者从右边，助理地处病患者下方，监视器放在病患者竖侧或竖侧两 端。上台开刀护士地处病患者背端。

开刀人员铁路站布局

由于开刀可用手部集中所于肠胃十二就是指肠结分作部 （EGJ），肠胃透穿盖器布盖总体来得加靠上，尤其是肠胃透玄妙察盖的后方在脐上 3~4 cm，以增加透杆与开刀视野的某种程度，从而获得来得好的开刀视野图像。

由于解剖和关系，开刀反复中所肠胃脏的左方外梗须要较长时间托举以显露开刀野和 EGJ，因此，下方须要一专门的穿盖盖。此盖的后方从右上腹（北边斧实），其投影后方在肠胃尾端阔大肠胃圆韧背著从右边。

托举肠胃左方外梗的穿盖盖

肠胃脏左方梗会阻拦开刀的开行，须要开行托举或变速箱。从专门的穿盖盖内托举可以受伤害不同手部，从而满背分立、切开等可用的须要。依据肠胃两手最佳交角透可用应当，即两手所持器械最佳相交某种程度为45°~60°。

套管穿盖手部的考虑

原则上使用五盖法：亦非收纳可用盖（从右手）在病 人下方小腿两条线平肋缘水平下2 cm（适用12 mm穿盖器），亦非的左方手收纳可用盖在病者从右边小腿两条线平肋缘水平下 2 cm（5 mm），助理可用盖地处斧突下2 cm偏从右边受伤害肠胃左方梗（5 mm），另一助理可用盖地处下方刚毛主力部队平玄妙察盖，牵拉受伤害（5 mm）。

第二步：探查和断定若无 缺失及各种类型（若无溃疡，种系统及应将对嵌顿问题）

尽收眼底肠胃全貌，认识到肠胃内若无其他特殊上述情况。最后托举起肠胃左方外梗，玄妙察十二就是指肠裂盖后方、 形状、若无缺失。若依赖于缺失以恰当溃疡内容可质、溃疡的种系统，初步评估十二就是指肠下端长度与宽度。同时综 认若无迷走神经当权肠胃胆三梗，必要时保护。

对于Ⅰ型滑溃疡（也引述轴溃疡），由于和肠胃的关系，有可能不易玄妙察，可以通过改变腹压玄妙察EGJ后方变解构和周围组织韧性变解构加以发现。

肠胃透探查，认识到裂盖及溃疡内容可上述情况

第三步：腹段十二就是指肠基质（凝视下找出解剖隙）

在肠胃尾状梗（也引述舌状梗）前面的小网膜仅仅是光亮的（无论病者胖瘦），开刀就在此开始，切开光亮天窗，切开的侧向与肠胃小弯横向，开入小网膜囊，切口侧向沿肠胃小弯向前分之一 8 cm（提醒肠胃左方心肌，勿拉伤，切口应将在肠胃干及肠胃左方心肌右侧），然后优化视轴即旋转轴宽带，将 30 度透的斜面对准小网膜囊内。开入小网膜囊内切开网膜的顶，即实际上的 Right Posterior Approach，也引述为开入错误的侧身入路。

肠胃尾状梗小网膜的光亮天窗

因为在解剖上肠胃旧属肠胃内位心脏，腹段十二就是指肠只是肠胃的的办公室心脏，从侧身入路切开小网膜囊的顶后，就可开入十二就是指肠后隙。此隙为疏松组织，可通过舌透纱布用力挡住，就像尿道癌开刀寻找尿道全系膜摘除一样，须要开入一个“Holly plane”，即实际上的“安息对称”，做此开刀的“安息对称即在此”。然后从右与左方会师贯通，用一黄色胶管（小儿尿管）穿过，在 7 cm 分之一莫对腰，黄色胶管上夹一个大号Hemolock，进行时肠胃十二就是指肠的初步基质。

在此基础上，可以通过穿过的红胶管作为绑 手，继续从右边方、从右、上、下基质。分别从下方后部分立至下方大肠乳头脚（CD），显露下方大肠乳头脚全部及十二就是指肠裂盖的左方上缘。同样，牵开十二就是指肠分立从右边大肠乳头脚（CD）向前与左方上缘相汇，将十二就是指肠下端基质拉起分之一6 cm，前提摘除或分立整个溃疡囊，不做强求。过度的分立溃疡囊与皮下受损成正比。

肠胃十二就是指肠系膜后部的安息对称

在此反复中所，提醒保护迷走神经前后的紧密结分作。一般来说，迷走前三梗综认依赖于极少不一，而后三梗十分粗大，后方也十分固定，且与十二就是指肠乳头致密有 0.5 cm 分之一莫的距离不易受损，。维持错误的层面，受损可压制在最小解构。

第四步：腹段十二就是指肠的“向心解构”（腹段十二就是指肠的肠胃解构）

腹段十二就是指肠充分基质后，整体上腹段十二就是指肠一般 可拉起长度为 6 cm 分之一莫。综认分之一莫大肠乳头脚（CD）， 测量形状玄妙察 CD 若无筋膜腱解构成分，作为切开开 肩地方。

切开依据铰 CD 形状宽度，切开使用断断续续或 8 字切开，切开涂层宜使用不转换成的尼龙线（如爱 惜邦？）或背著子，新十二就是指肠裂盖形状分之一2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构执行腹段十二就是指肠这是 就是指与腹舌溃疡执行精索正相反，精索受精卵心肌壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将边缘的 CD 切开 暂停，十二就是指肠裂盖移向一个中所心。

十二就是指肠向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构即将十二就是指肠向大肠侧向拆移，可使腹段十二就是指肠仅仅放在肠胃中所，成为肠胃 内位心脏。使得十二就是指肠下端 LES 仅仅受伤害在肠胃压 力下，在肠胃内不但稳定于 LES 后方维持，还稳定 于LES功能。

须要提醒的是，十二就是指肠裂盖的竣复不像切口溃疡仅仅闭分作，而 CD 右侧要留给十二就是指肠相应将的空间内以利于吞咽的腐肉通过。另外，由于大肠乳头一直须要处于运动中所的正常，须要凸显适用不吸光穿盖线开行缺失的切开，防止吸光线被转换成后而引起HH 的复发。

对于小的十二就是指肠裂盖溃疡切开，可适用不吸光线断断续续切开，在但会切开到大肠乳头脚的腱膜手部或转移的乳头束间开肩。CD 是由横纹乳头构成的，能否靠拢暂停，在技练成上若韧性大须要基质彻底，穿盖肩长度适当逐步管控，仅仅并不多有未能靠拢暂停的上述情况。

第五步：前提适用调补片扩大（取决于 CD 间的形状与韧性）

这里凸显的是此开刀不讲溃疡的“无韧性”竣 调补，因为 HH 与 GERD 开刀与腹舌溃疡不是一样的 理念，HH 与 GERD 开刀全面性是骨架复建与功能的维持。CD 及裂盖处是 切开复建后的扩大 （Reinforcement），目前这种扩大是使用竣调补涂层来付诸的。

目前，对于前提适用涂层（调补片），尚有歧异。普遍认为，小的缺失（小于 3 cm）或大肠乳头脚大肠无明显走下坡，可以不适用 调补片；中所等形状（3 ~ 5 cm）以上的缺失可以适用调补 片涂层，而对于较大的缺失，即使只得切开上，也还要适用调补片涂层扩大。提醒：调补片扩大不用 “keyhole”方法，即调补全片存有盖，十二就是指肠从中所穿过。

类似于的十二就是指肠裂盖缺失竣调补调补片

首先要恰当涂层（调补片）也是把双刃的斧，双刃斧就是就是指涂层的不错误适用也会给病者背著来灾难。目前临床上对于 CD 的扩大，较适 分作的调补片收纳要分为两种各种类型：吸光的生质调补片 （SIS 或脱细胞真皮基质）、很强涂层的多肽防表皮调补片。严格严禁适用不具备防表皮的多肽调补片。

第六步：构建抗反流骨架（选准错误后方， 前端高而所）

构建抗反流骨架收纳要就是在肠胃底开行前端，怎样前端才有清热，首先须要讲清楚冲击清热的参数：

①EGJ 十二就是指肠的直径分之一，直径分之一大须要前端略显多些， 反之少些；

②十二就是指肠开入肠胃某种程度，可以通过前端手部和腰 多少开行优化某种程度；

③前端 360°或 270°还是 180°要根据具体病者 的十二就是指肠测酸、测压，在练成前就有打算。

怎样可用超越缺点？

通过“肩肩西装法”，即是十二就是指肠开入肠胃的 EGJ，用力下拉黄色的导管，即是“西装”，这时可在西装与后背部凹下，即前端的手部用肩在分之一莫将十二就是指肠包绕穿盖 分作，前端在2 cm。前后不维持一致，后部可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据病者的具体上述情况（十二就是指肠的直径分之一、 练成前的测酸测压、肠胃韧性性等）暂时。

前端包绕后，如果用内透从肠胃内玄妙察，前端抗反流缺点如“Ω”样的下端。

①完整的 360 度（Nissen）肠胃底前端练成后可产 生状突起的圆凸膀胱，膀胱的收纳体应将很强与 内窥透椭也就是说为“前端轴等圆”外玄妙，并且瓣 膜可紧包透手上。由于“肩肩”的管控西装姿势使 得后沟常因，前沟较浅。白线表示肠胃前端的适当 侧向，正好地处大肠乳头下方，并就是指向旋转轴内窥透并 横向于隔膜的侧向。

Nissen 前端内面玄妙切开后，内透下深褐色倒“Ω”文件名状

②270 度后的包绕（如 Toupet 肠胃底前端）练成，也 可产生膀胱。深褐色“Ω”凸，其唇缘略显厚，并且膀胱也 可良好地贴分作在透手上。

Toupet 前端内面玄妙

③仅有是 180 度的从前前端（如 Dor 肠胃底前端 练成），也可产生膀胱。其膀胱也是“Ω”型，只是下 面角分得非常开，边缘对透身的包绕性比前者来得 负，沟应将浅而已。

Dor 前端内面玄妙

第七步：洗涤创面及暂停穿盖盖（减轻开刀的冲击）

提醒是洗涤创面，洗涤彻底性与病者练成后维持有关。这一步的目的是在外科医生开刀之后，除去、 玄妙察经年累月因素。 将病者放平、玄妙察十二就是指肠若无滑动，利用生理盐水洗涤水解构防表皮调补片；洗涤须要大量生理盐 水（1000 mL），玄妙察创面若无渗血，洗涤可以去除手 练成创面渗液，背著走炎症系数，利于练成后的快速住院。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 十二就是指肠裂盖溃疡的舌透竣调补规范解构可用七内功[J]. 中所国普通外科医生杂志, 2019, 28(10):6.