许建忠：经肘静脉行分侧甲状腺静脉取血——技巧与陷阱

原发性醛固酮渐增症（原醛）是诱发腹水和难治性腹水的主要原因之一，亦与不良的心噬管病预后密切相关。目前公认的原醛诊断这两项以外化疗、肺炎及搭桥诊断。就搭桥诊断而言，这两项影像学手段如CT或成像很难分辨小腺瘤，且很难判断骨骼肌的机制，因此大大降低了其在搭桥诊断里的意义。多数历史学家视为骨骼肌质噬管采噬（adrenal venous sampling，AVS）是原醛搭桥诊断的“金标准”，是考虑到手术的举足轻重依据。那么，AVS具有哪些技巧与陷阱？

顺利自为AVS的基本要素——技巧

熟悉解剖

任上方骨骼肌质噬管的腹水直接回流至下腔质噬管，相异性很大，其可能亦会极其一侧肺质噬管甚至和肺质噬管具有有所相同微微，也可能亦会来得一侧肾质噬管，各个方面上任上方骨骼肌质噬管较为一侧肺质噬管；另外，有的患儿可能亦会具有两个任上方骨骼肌质噬管微微。而相比之下任上方骨骼肌质噬管，上方骨骼肌质噬管解剖各个方面比较较为固定，其与小管质噬管一起汇合至上方肾质噬管。因此，找上方骨骼肌质噬管的一个诀窍是，到时找到上方肾质噬管，接下来近乎均能找到上方骨骼肌质噬管。当然，偶而也亦会存在一些相异，但这种相异相比之下任上方骨骼肌质噬管来说极其少见。

上述主要阐述的是一些示意绘出，但在实际诊疗运用里并不极其单单。来得单单的有以下几点：（1）一般来说任上方骨骼肌质噬管的微微位于T12和T11中间。一项纳入70近百例难治性腹水患儿的东洋研究发现，任上方骨骼肌质噬管微微位于T12和L1中间的患儿居多，但瑞金医院进自为的500近百类似病例的研究发现，任上方骨骼肌质噬管微微位于T12和T11中间的患儿更加多见；（2）90%任上方侧骨骼肌质噬管微微与下腔质噬管远端呈三角型，即微微向下；（3）95%以上的任上方侧骨骼肌质噬管微微于下腔质噬管侧后方。（绘出1）

绘出1. 任上方骨骼肌质噬管解剖特点骨骼肌提高CT的运用

提高CT对于自为骨骼肌AVS具有一定效用。绘出2A上标附注为这两项任上方骨骼肌质噬管微微前面，在该前面质噬管取噬较为很难；绘出2B上标附注的任上方骨骼肌质噬管微微，比较来说较细，取噬比较更难；绘出2C上标附注的任上方骨骼肌质噬管微微较为靠下。各个方面而言，进自为提高CT检查对于缩短曝光时间极其有帮助。

绘出2. 提高CT对于自为AVS的效用特殊硬质静脉的运用

这两项经腰部质噬管自为AVS时，针对任上方骨骼肌质噬管，可转用多机制噬管成像静脉（MPA），可进自为简单硬质，基本上为朝下；针对上方骨骼肌质噬管，可转用多机制共用成像管（TIG）。（1）对于任上方骨骼肌质噬管微微朝上的患儿，如转用MPA静脉，可能亦会由于静脉太直而引起弹出不顺畅，此时可以将MPA做个小弯，适于勾到朝上微微的任上方骨骼肌质噬管，也可以用TIG静脉勾（一般不必需）；（2）对于有些上方骨骼肌质噬管取噬患儿，转用TIG静脉可取到噬，但可能亦会因上方骨骼肌质噬管噬被小管质噬管噬稀释，应该时可以运用MPA硬质（比如弯成一个大弯）或者运用质静脉取噬，这样取得的结果比较来讲更加准确。

惨败的AVS及其风险——陷阱

任上方侧：熟悉各种其本质骨骼肌质噬管

与讲义上讲述的任上方侧骨骼肌质噬管具有5种各种类型相同的是，实际诊疗里发现任上方侧骨骼肌质噬管具有更多各种类型，且很多各种类型为不规则菱形；各个方面来看，肺质噬管比较来讲较为规则，且由于其噬供非常丰富，通过成像很难分辨，而样子不规则且怪异的成像绘出，基本上均为任上方骨骼肌质噬管。（绘出3）

绘出3. 任上方骨骼肌质噬管其本质相异很大区别肺质噬管与任上方骨骼肌质噬管对于AVS的顺利极其举足轻重。诊疗里，基本上自为AVS的惨败来自于任上方骨骼肌质噬管取噬惨败，这其里的极其举足轻重原因一般来说在于未能有效区别副肺质噬管和任上方骨骼肌质噬管。由于基本上任上方骨骼肌质噬管的微微为朝下，故对于微微朝上的任上方骨骼肌质噬管不宜仔细加以区别，如找了很久仍未能找到任上方骨骼肌质噬管的朝下微微，之前是通过用勾的方式找到朝上微微的任上方骨骼肌质噬管，此时不宜注意究竟存在为肺质噬管的可能亦会。

另外，有时候肺质噬管与骨骼肌质噬管微微可以离得很近，此时不宜注意加以判别。此外，有些肺质噬管看起来极其类似于任上方骨骼肌质噬管，比如有些肺质噬管也是微微朝下，但成像结果显示绘出像明显偏平野，不宜声称为肺质噬管，此时有应该适于查找任上方骨骼肌质噬管。各个方面而言，肺质噬管基本上腹水朝上，且成像结果明显更平野，而任上方骨骼肌质噬管基本上腹水朝下，且一般来说成像结果明显更加稀疏。

上方侧：虽然相异不多，但也有各种其本质

绘出4A显示，小管质噬管与上方骨骼肌质噬管互换，诊疗里较为少见，取噬时不宜加以区别；绘出4B显示，取到任上方上角的上方骨骼肌质噬管腹水之前，还不宜适于将静脉拉至任上方下角质噬管微微取噬或转用质静脉弹出任上方下角的上方骨骼肌质噬管进自为再次检验；绘出4C显示，因静脉从上往下开始弯曲部分至取噬口间隔时间较窄，此时可转用质静脉超举例来说噬；绘出4D显示的相异较为少见，该绘出显示的是小管质噬管与上方骨骼肌质噬管完全融合，也需转用质静脉取噬，这样才能获取较高平野度的噬。绘出4. 任上方骨骼肌质噬管其本质相异很大各个方面而言，上方边相异的情况要远少于任上方边相异，但上方骨骼肌质噬管转用质静脉进自为取噬的情况更少，这是由于不少患儿的上方骨骼肌质噬管腹水因小管质噬管噬而被稀释，运用质静脉取噬可取得更加准确的结果。

注射成像剂一定要重！重！重！

成像时，可能亦会为追求完美的成像结果而将静脉弹出力度过大，导致小质噬管破裂，可能亦会造成术后患儿现阶段肾脏胀痛、骨骼肌有组织噬肿等，且小质噬管破裂随之而来患儿的痉挛可能亦会导致最终获取的醛固酮结果明显偏高，而皮质醇水准更是翻倍增加。因此，建议诊疗里不必追求完美成像结果，推注成像剂一定要重，这样方能取得极其准确的数据集。

总 结

因任上方骨骼肌质噬管的基本上微微朝下，故经腰部质噬管自为分侧骨骼肌质噬管取噬时运用MPA静脉具有军事优势。诊疗实践发现，任上方骨骼肌质噬管相异更少，具有多种菱形，且有时由于任上方骨骼肌质噬管与副肺质噬管极其相同，不宜特别注意加以判别。上方侧骨骼肌质噬管比较相异更少，但可能亦会因小管质噬管噬稀释，应该时可以运用MPA硬质或者转用质静脉超旋取噬。都有的是，取噬时不不宜为了追求完美影像而摇动注射，这样将不仅亦会导致骨骼肌激素新陈代谢异常，也很难因噬管受伤害等导致里风的发生。